Contoh Surat Pernyataan "beasiswa"

SURAT PERNYATAAN

Nama                                                         :  ..............................................................

Tempat/Tanggal Lahir                              :  ..............................................................

Alamat Rumah/Kost/Sewa                      :  ..............................................................

Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi        :  ..............................................................

Jurusan/Program Studi                           :  ..............................................................

NIM                                                            : ...............................................................

Indeks Prestasi Kumlatif (T.A)                  :  ..............................................................

Nama Ayah                                               :  ..............................................................

Nama Ibu                                                  :  ..............................................................

Alamat Ayah dan No. Telp./HP                 :  ..............................................................

AlamatIbudan No.Telp./Hp                       :  ..............................................................

Pekerjaan Ayah                                         :  ..............................................................

Pekerjaan Ibu                                            :  ..............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

      Bukan sebagai PNS, Karyawan Perusahaan BUMN/BUMD

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.

............................... , ..................2014

                                            

                                                                                         Yang membuat pernyataan,

                                            

                                                                                                  Materei 6000

                                                                                       (...............................................)

                                            

SURAT PERNYATAAN

Nama                                                         :  ..............................................................

Tempat/Tanggal Lahir                              :  ..............................................................

Alamat Rumah/Kost/Sewa                      :  ..............................................................

Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi        :  ..............................................................

Jurusan/Program Studi                           :  ..............................................................

NIM                                                            : ...............................................................

Indeks Prestasi Kumlatif (T.A)                  :  ..............................................................

Nama Ayah                                               :  ..............................................................

Nama Ibu                                                  :  ..............................................................

Alamat Ayah dan No. Telp./HP                 :  ..............................................................

AlamatIbudan No.Telp./Hp                       :  ..............................................................

Pekerjaan Ayah                                         :  ..............................................................

Pekerjaan Ibu                                            :  ..............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

      Bukan sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada saat menerima beasiswa dari Kabupaten Kutai Kartanegara;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.

........................................... , ..................2014

                                   Mengetahui,

                          Rektor/Ketua/Direktur                         Yang membuat pernyataan,

         Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

                                                                                                  Materei 6000

                   (...................................................)               (...............................................)

                      NIP/NIDN/NIK......................

SURAT PERNYATAAN

Nama                                                         :  .....................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir                              :  .....................................................................................

Alamat Rumah/Kost/Sewa                      :  .....................................................................................

Alamat Sekolah                                         :  .....................................................................................

Sekolah (SD/MI, SMP/MTs,                         :  .................................................................................... SMA/MA, SMK/MAK)^*

Jurusan/Program Studi                           :  .....................................................................................

Nomor Induk Siswa                                   :  .....................................................................................

Nilai rata-rata Rapor                                :  ....................................................................................

Nama Ayah                                               :  .....................................................................................

Nama Ibu                                                  :  .....................................................................................

Alamat Ayah dan No. Telp./HP                 :  .....................................................................................

AlamatIbudan No.Telp./Hp                       :  .....................................................................................

Pekerjaan Ayah                                         :  .....................................................................................

Pekerjaan Ibu                                            :  .....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

-     Tidak sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada saat menerima beasiswa dari Pemerintah Daerah Kabupaten Kutai Kartanegara;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.

                                                                       Tenggarong , .................. 2014

                                   Mengetahui,

                                 Kepala Sekolah                               Yang membuat pernyataan,

                       Atau Wakil Kepala Sekolah

                                                                                                         Materei 6000

                   (...................................................)               (...............................................)

                 NIP/NIDN/NIK......................